Warum Sie hellhörig werden sollten, wenn jemand die Feuerwehr abschaffen möchte. Stellungnahme zur Krankenhaus-Finanzierung und Finanzierung der Basisversorgung.

Warum Sie hellhörig werden sollten, wenn jemand die Feuerwehr abschaffen möchte.
Stellungnahme zur Krankenhaus-Finanzierung und Finanzierung der Basisversorgung.

In Deutschland ist es gute Tradition, dass selbst kleinste Dörfer eine eigene Feuerwehr haben. Viele Menschen engagieren sich in ihrer Freizeit dafür anderen zu helfen, aber das Feuerwehrgerätehaus oder auch die Löschfahrzeuge werden durch den Staat – sprich uns Bürgern finanziert. Vielleicht benötigt nicht der aller kleinste Weiler eine eigene Feuerwehr, aber schon ein mittelgroßes Dorf sollte sich besser nicht darauf verlassen, dass die Feuerwehr aus der 30 km entfernten Kleinstadt anrückt, da das Haus sicherlich abgebrannt sein dürfte, bis die Helfer vor Ort sind. Die Kosten, die notwendig sind, um den Brandschutz zu betreiben, werden selbstverständlich von der Allgemeinheit als notwendig erachtet und getragen.

Wie viele Krankenhäuser braucht ein Land?

Nun hat die Bertelsmann-Stiftung im Juli 2019 eine Studie vorgelegt, die erklärte, dass eine Patientenversorgung in Zukunft nur noch mit weniger als halb so vielen Kliniken möglich sein werde. Die Gesundheitsökonomen haben nämlich berechnet, dass von 1.400 Kliniken, die wir derzeit in Deutschland haben, nur noch 600 notwendig sind. Das heißt, eine Verringerung um mehr als die Hälfte. Man erklärt dem staunenden Zuhörer, dass dies nur Vorteile habe, weil bei einer Neuordnung der Krankenhaus-Landschaft die Patienten-Sicherheit an oberster Stelle stehen würde und die höhere Spezialisierung ein Segen für uns alle darstellt. Noch im Februar dieses Jahres war man in der Politik einheitlicher Meinung, dass dies die beste Idee sei, die man seit langer Zeit hatte. Dabei wird den Menschen suggeriert, dass eine Großklinik besser in der Lage sei, die Menschen zu versorgen, was im Bereich der Spezialgebiete auch tatsächlich zutreffend ist. Im Bereich der Grund- und Regelversorgung ist dies nicht der Fall. Wir brauchen Krankenhäuser, die eine Grund- und Regelversorgung gewährleisten und wir brauchen spezialisierte Einheiten für komplexe Fragestellungen. Jedem wird schnell klar werden, dass eine komplexe Hirnoperation vielleicht nicht im Kreiskrankenhaus stattfinden sollte oder dass eine Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie in ein spezialisiertes Krankenhaus gehört.

Als ich Student war, gab es noch funktionierende Häuser der Grund- und Regelversorgung und eine Facharztweiterbildung, welche die notwendigen Qualifikationen vermittelte. Hier wurden Patienten mit Blinddarmentzündungen operiert oder auch Gallenblasen-Operationen durchgeführt, Leistenbrüche versorgt, die gängigen Frakturen wie Schenkelhals- oder Handgelenksfrakturen, das machte die Chirurgie. Es wurden Patienten mit Herzinsuffizienz behandelt, Lungenentzündungen therapiert und vor allem die älteren Menschen, die mit komplexen Fragestellungen aus vielen Gebieten kamen, fächerübergreifend versorgt – das waren die Internisten. Ich selbst habe interdisziplinäre Dienste machen dürfen. Wenn der Chirurg im OP stand musste ich als Internist die Wundversorgung in der Notaufnahme leisten und das war gut, wurde ich doch so umfassend ausgebildet. Manchmal war ich deshalb erst in der Frühbesprechung der Chirurgen, dann der Internisten und wehe ich hatte etwas nicht optimal für den Patienten gemacht. Die Abteilungen waren kleiner, besser überschaubar und sehr viel persönlicher, ich wurde zu einem Arzt ausgebildet. Der Oberarzt meiner Abteilung, aber auch die Kollegen von den Chirurgen, HNO-Ärzten und Gynäkologen kontrollierten meine Tätigkeit genau.

Spezialisierung – Fokus auf Details

Der Schwachpunkt der Großkliniken liegt deshalb in ihrer Spezialisierung.

Ich möchte Ihnen an einem Beispiel mal erläutern, was das Problem der Großkliniken in der Alltagspraxis ist. Wir nehmen mal an sie sind 83 Jahre alt und haben Luftnot und Wasser in den Beinen. Sie wissen nicht warum, aber es ist so schlimm, dass sie ein Krankenhaus aufsuchen. Sie landen dann nach 1 1/2 Stunden Fahrt als allererstes in einer der Mega-Notaufnahmen, die komplett überfüllt sind. Nach sehr langer Wartezeit, da Sie sicherlich nicht der schlimmste Fall sind, treffen sie dann auf den Herzspezialisten, der untersucht sie und sagt, dass ihr Herz nicht mehr ganz gesund sei und die Pumpleistung mäßig eingeschränkt ist, er verstände ihre Luftnot, aber vom Herzen alleine kann das doch nicht kommen – für ihn seien sie eher kein Fall. Danach kommt der Lungenfacharzt, der ihnen erklärt, dass sie eine leichte Lungenentzündung haben – aber das sei ja nicht so schlimm und sicher nicht ihr Hauptproblem. Danach treffen sie auf den Nierenspezialisten, der ihnen erläutert, dass ihre Nieren zwar nicht mehr gut arbeiten würden, doch würde es schon ausreichen, ja ein Problem aber sicherlich nicht die einzige Ursache, dass es Ihnen schlecht gehe- er klopft Ihnen noch beim Rausgehen auf die Schulter, „na für uns sind sie eher nichts“ (einer meiner Lieblingsärztekommentare), es schließt sich der Neurologe an, der ihnen nach dem CT erklärt, dass sie keinen Schlaganfall hätten, der Blutzucker-Spezialist, der aufgrund ihrer Werte hinzugezogen wurde, erklärt ihnen, dass ihr Zucker auch nicht so ganz optimal eingestellt sei, aber dass dies ja auch keine Luftnot erklären würde. Der Dermatologe (Hautarzt) wundert sich warum er überhaupt gefragt wird – habe er nichts mit Luftnot zu tun – aber nun sei er wegen einer Hautveränderung hier – nach einer Untersuchung erklärt er ihnen: er sei sich doch recht sicher, dass der Nagelpilz auf Zeh drei des rechten Fußes und die unschöne Hautentzündung am Unterschenkel eher keine Luftnot auslöst, solange man ihnen nicht mit dem Hammer auf den Fußzeh hauen würde. Sie merken, es wird schwierig!

Auf welche Station sollen sie als Patient nun gelegt werden? In die Lungenabteilung, in die Herzabteilung, in die Nierenabteilung, die Zuckerabteilung, die sich ja dann auf ein Organsystem spezialisiert haben? Schließlich landen sie, da die Betten in allen anderen Abteilungen gerade übervoll sind und sie einfach nicht eindeutig in eine Spezialabteilung passen, in der Abteilung für Hauterkrankungen. Nach drei Tagen mit diversen Cremes werden sie schließlich entlassen, man habe die Hautentzündung am Bein gut behandeln können. Man rät Ihnen zu einer ambulanten Abklärung der weiterhin bestehenden Atemnot. „Na das können Sie aber so nicht lassen – da muss doch noch mal einer Nachschauen- also fragen sie doch mal Ihren Arzt.“

In unserer Gesellschaft vollzieht sich ein demographischer Wandel. Das heißt, wir werden in Zukunft immer mehr Menschen höheren Lebensalters behandeln müssen, die üblicherweise dann nicht nur ein Problem, sondern gleich mehrere haben. Die großen Einheiten sind gerade für ältere Menschen extrem unübersichtlich und anonym, man ist „die Blinddarmentzündung“ in Zimmer 21. Das Gefühl als Mensch wahrgenommen zu werden, menschliche Zuwendung zu spüren bleibt hinter den Apparaten auf der Strecke. Das sind die Fälle, in denen spezialisierte Kliniken die Menschen eben nicht gut betreuen. Eine Spezialklinik kann sich nur sehr schlecht fächerübergreifend um den Patienten kümmern, denn sonst wären sie keine Spezialklinik mehr.

Eine Spezialklinik ist dann optimal, wenn sie einen Herzinfarkt haben, dieser diagnostiziert wurde und sie jetzt schnellstmöglich in einer spezialisierten Abteilung mit einem Herzkatheter versorgt werden. Gerade die älteren Menschen, die eben nicht ein einziges Problem haben, sondern mehrere gleichzeitig, die gebrechlich und nicht mehr schnell sind alles zu verstehen, gehen in den Spezialkliniken unter. Haben sie die unterschiedlichsten Fragestellungen, die viele Fachgebiete betreffen, bleibt mir als Allgemeinmediziner Ihnen im Großkrankenhaus „bon chance“ zu wünschen.

Gesundheitsökonomie – Struktur und Prozessoptimiert

Unsere Regierenden lassen sich gerne beraten, am liebsten von Gesundheitsökonomen. Die erste Forderung, die von Gesundheitsökonomen immer artikuliert wird ist, man bräuchte nur eine konsequentere Qualitätskontrolle, mehr Dokumentation. Das heißt im Klartext mehr Papier. Klar, was empfiehlt einer, der den ganzen Tag Statistiken erstellt, Hochrechnungen macht, wenn sie dem seine Zahlen rauben, droht eine Sinnkrise. So füllen wir also alle brav Bögen um Bögen Papier aus. Da man bekanntlich Zeit nur einmal verwenden kann, verbringen die Krankenschwestern jetzt mehr Zeit beim Dokumentieren als zur Versorgung der Patienten. Ähnlich geht es mir als Arzt. Für eine Behandlung, die für sie als Patient gefühlt 7 Minuten dauerte, dokumentieren wir in der Regel nahezu die gleiche Zeit. Das heißt 10 Minuten Behandlung, 10 Minuten Dokumentation und Verwaltungsarbeit. Diese Zeit geht an unseren Patienten verloren, aber wir sind jetzt struktur- und prozessoptimiert. In diesem Zuge wurden dann auch die Schreibkräfte entlassen, welche die diktierten Arztbriefe geschrieben haben. Nun sitzt der angeblich so seltene Jungassistent in seinem Arztzimmer, von dem der Putz von der Wand fällt, und versucht im Zwei-Finger-Such-System einen Entlassungsbrief zu schreiben.

Immer größer – aber nicht besser…

Gesundheitsökonomen möchten die Krankenhaus-Finanzierung mit dem Ziel einer maximalen Auslastung und einem maximalen Gewinnstreben ausrichten. Da liegt es auf der Hand einfach größere Strukturen schaffen zu wollen.

Diesen super Ökonomen Trend können sie sich an der Entwicklung der Intensivmedizin ansehen. Man erklärte uns, dass es leider hinsichtlich Struktur- und Prozessoptimierung nötig sei, größere Einheiten zu schaffen. Gesagt getan wurden aus zwei gut laufenden Intensivstationen mit jeweils 16 Betten eine interdisziplinäre mit 32 Betten. Im Alltag hält man es aber auf so einer Station weder als Patient, noch als Pflegender, noch als Arzt längere Zeit aus. Das persönliche ging am Tag eins verloren, im Team war stetige Unruhe, der Krankenstand stieg ins unermessliche. Kaum einer hielt es dauerhaft aus, Personalfluktuation waren die Folge und trotzdem ist die Entwicklung weiter ungebremst. Schon bald wird die internistische Intensivmedizin verschwunden sein. Indes wurde kein einziges Leben mehr gerettet, als vorher – im Gegenteil denn Verschleppung von Krankenhauskeimen ist in größeren Einheiten ein echtes Problem. Aktuell finden sie auf der Homepage der Bertelsmann Stiftung so schöne Sätze wie „Intensivbetten wollten wir nie streichen“, also Freunde Ihr fordert erst eine Verringerung der Krankenhäuser um mehr als 50%, aber die Intensivbetten sollen nicht betroffen sein? Als Arzt und Rheinland Pfälzer empfehle ich dringend auf Riesling Schorle umzusteigen, weil es definitiv weniger den Verstand verwirrt.

Viel Geld für Spezialtherapie

Es hat sich in der Medizin und in der Finanzierung der Krankenhäuser ein wahnwitziges System etabliert, was durch die Fallpauschalen bedingt zu einer Unterfinanzierung der Grund- und Regelversorgung führt und gleichzeitig spezialisierte Behandlungen mit sehr viel Geld verknüpft. So müssen wir uns nicht wundern, dass wir Weltmeister bei der Durchführung von MRTs, bei Knieoperationen, Hüftoperationen, Koronarangiographien sind, kein Bereich, wo wir nicht Spitzenplätze belegen. Dass dabei der Patient nicht im Vordergrund stehen kann, haben viele Patienten am eigenen Leibe spüren können. Ein Extrembeispiel stellte sicherlich die Ablationsbehandlung der Nierenarterien bei Bluthochdruck dar. Dieses Verfahren wurde auf dem Boden sehr geringer Daten anfänglich im Rahmen von Studien an wenigen Zentren durchgeführt und fürstlich bezahlt. Auf einmal wurde es von vielen Zentren angeboten und man konnte die Patienten gar nicht so schnell aufklären und warnen, wie diese operiert wurden. In der medizinischen Weiterbildung, die völlig von Krankenhausprofessoren dominiert wird, wird die Werbetrommel gerührt. Als die Krankenkassen merkten, dass das nicht mehr in Studien sondern flächenhaft erfolgte, um Geld zu verdienen, und die Daten über das Nutzen dieser Behandlung höchst zweifelhaft waren und sind, wurde dies nicht mehr bezahlt und von einem auf den anderen Tag war der Spuk vorbei. Eine solche Krankenhaus-Finanzierung setzt sehr viele Fehlanreize und die Ärzteschaft muss sich den Vorwurf gefallen lassen, dass sie schon lange nicht mehr der Herr im Hause ist, während das Streben nach Gewinn und Zahlen die Wahl der Behandlung beeinflusst.

Einerseits können so Krankenhäuser, welche die Grund- und Regelversorgung garantieren, nicht mehr Kostendeckend wirtschaften. Andererseits kann man im wirklichen Leben auch sehen, dass größere Einheiten häufig auch nicht besser in der Kosten-Nutzen-Rechnung sind und der Ökonomen-Traum sich als unrealistisch erweist. Manch eine Universitätsklinik produziert jährlich ein Defizit, das sich sehen lassen kann und das liegt nicht nur an dem Lehrauftrag, wie man uns glauben machen möchte. Erfolgreich am Markt sind Klinik-Großkonzerne wie Rhön oder Helios. Diese betreiben eine knallharte Marktwirtschaft. Ihr Ziel ist möglichst viel Gewinn, damit die Aktionäre Dividenden und das Management Millionengehälter bekommen. Das Personal und die anvertrauten Menschen sind hierbei das Mittel zum Zweck.

Gerade manch kleine Klinik in Deutschland wurde zum Corona-Krankenhaus und hat die Patienten versorgt. Bezugnehmend auf die Versorgungskapazität der Menschen war kaum ein Land so gut ausgestattet wie wir. Dennoch bin ich mir sicher, dass jetzt, nach Beendigung der Corona-Krise, bis zum Jahresende gerade kleinere Kliniken in finanzielle Schräglage kommen werden und in Konkurs gehen. Zur Wahrheit gehört auch zu sagen, dass nicht wenige kleinere Häuser ein schlechtes Management, etliche Fehlentscheidungen und eine starrsinnige Ärzteschaft hatten, die nicht das Wohl der Gemeinschaft im Blick behielten, sondern aus Eigeninteresse gegen einander gearbeitet haben. Das heißt also nicht, dass ich ineffiziente Einheiten nicht schließen würde, aber es darf keine Frage sein, dass sie eine flächendeckende Grund- und Regelversorgung durch Krankenhäuser und niedergelassene Allgemeinmediziner benötigen.

Die medizinische Versorgung der Menschen darf niemals rein ökonomisch betrachtet werden.

Es muss eine Grund- und Regelversorgung auf hohem Niveau geben, die ärztliche Weiterbildung darf nicht nur Spezialisten, sondern muss auch Ärzte ausbilden. Die Versorgung braucht eine Union aus Basisversorgung und besonnener Hightechmedizin. Krankenhäuser dienen nicht der Erwirtschaftung von Dividenden, sondern der Versorgung kranker Menschen. Gleichsam können sie nicht dauerhaft defizitär wirtschaften.

Feuerwehrreform al la Gesundheitsökonomen

Sie werden jetzt also unschwer verstehen, dass ihre örtliche Feuerwehr geschlossen werden sollte. Anhand von Studien und Berechnungen können sie ersehen, dass die Unterhaltung sehr viel Geld kostet. Die Anschaffung eins Feuerwehrautos ist schon recht kostenintensiv, von den Unterhaltungskosten ganz zu schweigen und das Gerätehaus wäre auch eher etwas übertrieben. Schließlich sei die Auslastung der Feuerwehr in Ihrer Gemeinde auch nicht optimal. Nach diesem Prinzip schließen sie danach mehr als die Hälfte aller Feuerwehren in Rheinland-Pfalz. Sie erklären dann den verdutzten Bürgern, das sei alles zu ihrem besten, schließlich hätten Sie wenige Zentren, die nun super gut ausgelastet seien und auch wirklich seltene Schadensfälle wie die Verpuffung von Querulanterol (sie wissen nicht was das ist?-ich auch nicht) behandeln können. In diesen Feuerwehren gäbe es tolle Spezialisten für jede Art von Bränden. Dass die Entfernung zu Ihrem Haus 70km betragen würde, solle sie nicht beunruhigen – so schnell brennt doch auch kein Haus ab. Es kann also etwas dauern, wenn Ihre Scheune brennt, dafür ist die Löschtätigkeit höchst professionell und die Auslastung der Wehr wäre nun optimal.

Die Feuerwehr, die dafür da ist, dass sie im Notfall ihr Haus gelöscht bekommen, kann keinen maximalen Gewinn erwirtschaften und trotzdem leisten wir sie uns. Da jeder von uns wählen geht, sollten sie besser hellhörig werden, wenn ihnen jemand empfiehlt, die Feuerwehr zu schließen, weil es nicht oft genug in Ihrer Gemeinde brennt.

Dr. Marcus Berg